华海清：晚期胰腺癌有效的治疗方案
编者按：2016 年 7 月 15日-17日，2016年CSCO-长白肿瘤高峰论坛于长春召开，解放军八一医院全军肿瘤中心肿瘤内科华海清教授作报告晚期胰腺癌内科治疗进展。现撷取报告精华内容以飨读者。
目前有效的胰腺癌治疗方案有：①吉西他滨（GEM）为基础的方案：GEM、GEM+白蛋白紫杉醇、GEM+厄洛替尼。②非GEM方案：FOLFIRINOX、氟尿嘧啶类药物如替吉奥、卡培他滨等。
吉西他滨仍为晚期胰腺癌的基石。根据既往研究，吉西他滨单药治疗胰腺癌的有效率在5%-15%，中位生存期6个月左右，联合氟尿嘧啶类、铂类及拓扑异构酶抑制剂等有可能提高有效率，但未能提高远期生存，目前仅白蛋白紫杉醇联合吉西他滨对比吉西他滨单药用于转移性胰腺癌化疗的随机III期临床研究（MPACT）获得阳性结果（ASCO-GI Annal meeting 2013），联合后可以明显延长生存期。分子靶向药物在胰腺癌中未能有所突破，仅GEM+厄洛替尼比单药GEM有统计学上的差异，但生存获益甚微。Ⅱ期临床研究显示，GEM+尼妥珠单抗对K-ras野生型的胰腺癌及62岁以上的患者生存有获益，但尚有待进一步III期临床研究证实。
在2016美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI）会议上，比利时鲁汶大学医院的卡特森（Eric Van Cutsem）教授口头报告的MAESTRO研究是一项国际多中心的随机对照双盲Ⅲ期研究。MAESTRO研究的主要终点OS仅获得了边缘性的统计学差异（P＝0.059），但是仍让我们看到了Evofosfamide（TH-302）这个乏氧相关的药物和胰腺癌的标准治疗药物吉西他滨联合对PFS和ORR的获益，未观察到新的安全性问题。BAY 86-9766（Refametinib）联合吉西他滨在无法手术切除、局部晚期和转移性胰腺癌中的Ⅱ期临床研究证实，Refametinib联合GEM对野生型安全有效（2014 ASCO）。康莱特注射液（KLT）联合吉西他滨 vs. 吉西他滨单药治疗局部晚期及转移性胰腺癌II期临床研究发现，与单用GEM相比， KLT联合GEM明显延长晚期胰腺癌患者的mPFS，提高疾病控制率和1年生存率。依据这一结果，目前在美国正在开展III期临床试验。
非GEM的方案有FOLFIRINOX（奥沙利铂+伊立替康+LV+5-FU，简称FFX）、S-1 、卡培他滨等。PRODIGE4-ACCORD 11试验证实了FOLFIRINOX方案高效高毒。Ⅲ期GEST研究证实替吉奥（S-1）的疗效不劣于吉西他滨，为晚期胰腺癌的一线可选择药物，因其具有耐受性好、使用方便等优点将为患者带来更多的受益。Ⅲ期GEST研究、Ⅱ期随机JACCROPC-01和GEMSAP研究评估了吉西他滨联合S-1（GS）方案与吉西他滨单药（GEM）治疗日本进展期胰腺癌的疗效。该汇集分析纳入了770例患者（GEM组389例，GS组381例）。3项随机研究荟萃分析的结论是：与GEM相比，GS显著改善了所有患者及局部进展期患者的OS。对于局部进展期患者，GS方案的OS获益更显著。虽然其毒性大于GEM，但被认为是可耐受的。
晚期胰腺癌尚无标准的二线方案。卡培他滨联合JAK1/JAK2抑制剂Ruxolitinib（RUX）治疗吉西他滨进展的胰腺癌的研究发现，Ruxolitinib可以提高以CRP升高或者mGPS评分1或2为特征的转移性胰腺癌患者的总生存期和无进展生存期（2014ASCO）。
建议吉西他滨为基础的方案失败后选择非吉西他滨的方案，反之亦然，但何先何后疗效更佳，仍有待进一步探讨。
展望晚期胰腺癌治疗的未来，临床研究设计需要进一步精细化，如应考虑是局部晚期还是全身转移，PS评分是0-1分，还是2分，分别进行设计研究；用药方案探索亦应另辟蹊径。以吉西他滨为基础的联合方案的探索似乎已是山穷水尽，但新的化疗药物（如替吉奥）的联合方案仍值得继续探索。分子靶向药物是未来的方向，基于胰腺癌的生物学特性开发新的分子靶向药物值得期待，但驱动基因的发现和突破尚需时日，精准治疗仍是梦想，实行多学科综合治疗是目前提高晚期胰腺癌疗效的最有效的方法。
专家简介华海清，教授、主任医师、博士生导师。解放军南京八一医院全军肿瘤中心肿瘤内三科，曾任《临床肿瘤学杂志》编辑部主任多年，系国家发改委药品价格审评专家，中国医师协会中西医结合肿瘤专家委员会副主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员会委员，CSCO肝癌专家委员会、胰腺癌专家委员会委员，中国生物医学工程学会分子靶向治疗专业委员会常委，江苏省中西医结合学会肿瘤分会副主任委员，江苏省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员、化疗专业委员会委员，江苏省抗癌协会传统医学专业委员会副主任委员，江苏省医疗事故鉴定专家，《临床肿瘤学杂志》、《肿瘤防治研究》等杂志编委。
(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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